Stop de controletrein in de zorgketen

28 Sep 2016

De hoeveelheid controles in de zorgketen is onaanvaardbaar groot geworden, de kosten zijn fenomenaal. Horizontaal toezicht moet soelaas bieden, maar dat blijkt niet voldoende. Wat nodig is? Een grotere rol voor technologie, ter vervanging van de factor mens.

De op hol geslagen controletrein weer stoppen, vergt actie op de korte, middellange en lange termijn.

Zorgaanbieders en verzekeraars experimenteren nu volop met horizontaal toezicht, daartoe aangespoord door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en in lijn met wat de Nederlandse Zorgautoriteit wil. Kerngedachte van het horizontaal toezicht is dat de zorgketen leunt op controles door aanbieders zelf. Die controleren middels beheersmaatregelen voor registratie & declaratie en middels data-analyse. Self assessment monitort of dit ook echt werkt. Foute facturen worden gecorrigeerd, accountants verzorgen de assurance-rapportage.

Maar het horizontaal toezicht kan een stuk beter. Hoe? Als verzekeraars een systeem inrichten van landelijke monitoring, een systeem dat per ziekenhuis aangeeft welke regels gevoelig zijn voor foute declaraties. Ziekenhuizen worden dan risicogericht aangestuurd en hoeven niet langer te controleren op álle regels die zorgverzekeraars risicovol vinden.

Mogelijk leidt dit zelfs tot betere contractprijzen met zorgverzekeraars

Het (overigens nog te ontwikkelen) model voor de data-analyse voor deze aanpak zal grote voordelen brengen. Ziekenhuizen bijvoorbeeld, krijgen een incentive om hun controle goed te laten werken: een systeem van landelijke monitoring leidt per slot van rekening tot minder herdeclaraties en administratief werk. Mogelijk leidt het zelfs tot betere contractprijzen met zorgverzekeraars; ben je goed, dan wordt dit ook door hen gezíen.  Nog een voordeel: er ontstaat een transparanter beeld van de onzekerheid in de schademassa.

Zonder mensenhand

Met een systeem van landelijke monitoring, een remedie voor op de korte termijn, ben je er nog niet. Er is ook een oplossing nodig voor de middellange termijn. Een oplossing waarbij slimme algoritmen mensenhanden vervangen en een foutloze registratie & declaratie mogelijk maken. Algoritmen dus die arts en administratie ondersteunen bij vastlegging van cliëntcontacten en codering van dossiers. De voordelen: meer tijd voor de patiënt, kwalitatief betere patiëntdossiers, lagere administratieve-proceskosten en meer auditability van de administratieve keten.

Ook het controleproces verandert door toepassing van cognitieve systemen. De focus komt te liggen op uitzonderingenmanagement; op redenen die er sóms zijn om juist van regels af te wijken. Dat past ook beter bij de ambitie om aandacht te verschuiven van rechtmatigheid – ofwel het domein van harde regels – naar doelmatigheid, waar die regels er níet zijn en dialoog moet leiden tot praktijkrichtlijnen.

Deze oplossing is al heel krachtig. Maar we zijn er nog altijd niet. Op de langere termijn is nóg een stap denkbaar: blockchain. Blockchain zien velen als dé volgende stap in de ICT. Het kan het huidige model van Trusted Third Parties overbodig maken: het technisch protocol neemt hun rollen over. Een blockchain is (volgens Wikipedia) per slot van rekening ‘a distributed database that maintains a continuously growing list of transaction records with various protections against tampering and revision’.

Blockchain maakt de weg vrij voor een stelsel waarbij alleen complexe zorg nog blijft verzekerd. Voor het routinematige deel komt een ander model in de plaats, één met minder administratie, één waarin burgers de eigen zorgbehoefte regisseren. In de zorg maakt blockchain het bovendien mogelijk dat patiënten met crypto currency, zonder tussenkomst van verzekeraars, zelf voor zorg betalen. Nu al kan dit winst opleveren bij de pgb-administratie.

Tempo is belangrijk

Voordat bovenstaande toekomstvisie realiteit is, moet er nog heel wat gebeuren. Zorginstellingen moeten inzicht geven in de controle; in het aantal gedetecteerde/gecorrigeerde foute declaraties, de algoritmen die de mens vervangen, de uitzonderingen en in het blockchain-protocol. Zorgverzekeraars op hun beurt moeten transparantie belonen. Dus niet controles blijven uitbreiden, maar meehelpen om technieken te introduceren die controles overbodig maken. Niet langer moeten goede ziekenhuizen onder de kwaden doen lijden. Integendeel, zij verdienen van zorgaanbieders meer ruimte en vertrouwen.

Willen we niet bij horizontaal toezicht blijven steken, dan is nú commitment nodig om te investeren in technologie. Het is in de eerste plaats aan zorgaanbieders en verzekeraars om commitment te tonen. Maar ook het ministerie van VWS heeft een taak. Het ministerie focust nu nog te zeer op alleen horizontaal toezicht. En waarom nú? Als we de administratiekosten in de zorg snel naar beneden willen krijgen, is actie vereist.

Jaap Wijnker, KPMG

Arvid de Bruin, KPMG

Deel dit bericht

Deze website maakt gebruik van cookies.

Door gebruik te blijven maken van de website gaat u akkoord met het gebruik van cookies.

KPMG gebruikt cookies voor o.a. de volgende doelen: beveiligen van de website; optimaliseren van de website en de dienstverlening door o.a. analyses websitegebruik en statistieken; integratie met sociale media waardoor bezoekers informatie op onze website kunnen delen via sociale media en e-mail.

Wilt u meer weten over deze cookies lees dan onze Online Privacy Statement

Akkoord